关于面向社会公开征集医保基金管理突出问题线索的公告

为深入开展全区医保基金管理突出问题专项整治工作，严厉打击医保基金使用管理过程中的各类违法违规问题，坚决维护医保基金安全和人民群众健康权益，营造风清气正的医保基金运行环境，现面向社会公开征集医保基金使用管理突出问题线索，有关事项公告如下：

一、征集内容

（一）定点医疗机构及工作人员违规使用医保基金问题

1.通过车接车送，提供免费吃喝、免费体检，赠送礼品、返还现金等方式，诱导参保人虚假住院骗保；

2.通过给予人头费、奖励提成等方式，拉拢参保人虚假住院骗保；

3.与养老、康复、护理机构等勾结，诱导无住院需求的供养老人、康复人员、失能人员虚假住院骗保；

4.聚敛参保人医保卡，通过空刷套刷等方式骗保；

5.雇佣无资质人员冒用他人名义开展诊疗活动骗保；

6.伪造篡改CT、X线、核磁共振、超声等医学影像资料和临床检验检查报告骗保；

7.通过编造麻醉记录、手术记录、理疗记录等方式，虚构诊疗服务项目骗保；

8.通过伪造编造医嘱、处方，篡改药品耗材进销存记录，虚假开具药品耗材等骗保；

9.将自费整形美容类项目串换为医保目录内项目收费骗保；

10.重复收费、分解收费、超标准收费、过度诊疗、串换医疗项目或药品耗材、分解住院等违法违规使用医保基金问题；

11.未严格执行实名制就医管理规定，造成医保基金重大损失；

12.定点医疗机构及其工作人员其他违法违规使用医疗保障基金的行为。

（二）定点零售药店及工作人员违规使用医保基金问题

1.通过私自印刷定点医疗机构空白处方，私刻医疗机构公章、医师个人签章等方式伪造药品处方骗保；

2.与医药企业勾结伪造药品处方骗保；

3.通过互联网医院，借助人工智能自动生成虚假处方骗保；

4.聚敛参保人医保卡，通过空刷套刷等方式骗保；

5.将食品、保健品、日用品、化妆品等串换为药品骗保；

6.组织本单位员工空刷套刷医保凭证骗保；

7.有组织前往其他单位、企业，诱导员工虚假购药骗保；

8.诱导或协助参保人购药后进行倒卖“回流药”骗保；

9.通过非法渠道采购“回流药”二次销售；

10.诱导或协助他人冒名购药、超量购药；

11.为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算；

12.未严格执行实名制购药管理规定，造成医保基金重大损失；

13.定点零售药店及其工作人员其他违法违规使用医疗保障基金的行为。

（三）职业骗保人及参保人违法违规行为

1.“黑中介”拉拢、诱导参保人虚假住院骗保；

2.药贩子、卡贩子、职业开药人倒卖“回流药”骗保；

3.组织或参与空刷套刷医保基金，或骗取生育保险待遇等；

4.组织或参与伪造处方、发票单据，伪造、篡改基因检测报告等病历资料骗保；

5.协助非参保人骗取医保待遇资格；

6.将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

7.重复享受医疗保障待遇；

8.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；

9.通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金；

10.其他违法违规使用医疗保障基金的行为。

(四）医保行政部门及经办机构违法违规行为

1.履行行政监管责任不到位，对巡视巡察、纪检监察、审计监督移交线索，上级医保部门下发的重点线索，重大舆情反映的线索，以及群众反映强烈、反复举报、有明确指向的信访举报线索等，无正当理由不受理、不核查或核查不深不实、敷衍了事等；

2.在监督检查工作中向被监督检查对象通风报信，泄露监督检查敏感信息，徇私枉法、包庇纵容；

3.在办理参保业务工作中，违规为尚在医保待遇等待期的人员办理医保待遇；

4.在办理困难群众医疗救助、门诊慢特病认定、医疗费用手工报销、医保关系转移接续、异地就医备案等业务工作中，不按规定条件、程序和时限办理，对符合条件的群众故意拖延、推诿刁难；

5.其他违法违规行为。

(五)医保部门工作人员违法违规行为

1.在参保缴费工作中，贪占群众缴费款、违规超标准收费；

2.贪污挪用医保基金；

3.内外勾结，通过伪造处方、发票单据，伪造、篡改基因检测报告等病历资料参与或协助欺诈骗保；

4.利用医药机构审批、定点医药机构资格准入以及其他业务管理等职权，以权谋私、收受贿赂；

5.利用医保基金结算清算、资金拨付等职权，以拨付金额或办理时限为要挟，谋取私利、收受贿赂；

6.在药品耗材挂网、药品耗材集中带量采购、医保目录谈判、基本药物目录制定过程中，利用职权以权谋私、收受贿赂；

7.在医院采购过程中，利用职权以权谋私、收受贿赂；漠视群众利益，长期对药品耗材有中选品牌不采、采非中选品牌，且涉及“带金销售”情形；

8.在行政检查、行政执法、协议处理等工作中徇私枉法、谋取私利、收受贿赂；

9.收受医药生产经营销售企业“回扣”；

10.利用职务便利优亲厚友、吃拿卡要，为管理服务对象在行政许可、日常监督和行政执法方面提供照顾以牟取利益；

11.接受可能影响公正执行公务的宴请、娱乐、健身、旅游等活动；向行政相对人及相关单位报销应由个人支付的费用；

12.其他违法违规行为。

二、举报须知

（一）举报内容应与违法违规使用医保基金相关，有明确的被举报对象和具体违法违规线索，并提供了有效证据，举报人需对真实性负法律责任；

（二）举报的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握，举报事项经查证属实，被举报行为已造成医疗保障基金损失；

（三）鼓励举报人使用真实姓名和联系方式进行举报，医保部门将依法依规对举报线索进行调查处理，并对举报人、举报线索予以严格保密，对查实案件给予奖励；

（四）举报人愿意得到举报奖励，并提供可供核查且真实有效的身份信息、联系方式等；

（五）对恶意诬告、打击报复的，依法追究法律责任。

三、奖励标准

举报人符合举报奖励条件的，医疗保障行政部门将根据《黑龙江省违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》（黑医保发〔2024〕3号）相关规定，对符合奖励条件的举报人按案值的一定比例给予一次性资金奖励，最高不超过20万元，最低不少于200元。

有下列情形之一的，不予奖励：

（一）举报人为医疗保障部门工作人员或者受医疗保障部门委托履行基金监管职责的第三方机构工作人员；

（二）违法违规使用医疗保障基金行为人主动供述本人及其同案人员的违法违规事实，或者在被调查处理期间检举揭发其他违法违规行为；

（三）医疗保障行政部门对举报事项作出处理决定前，举报人主动撤回举报；

（四）举报人身份无法确认或者无法与举报人取得联系；

（五）举报前，相关违法违规使用医疗保障基金行为已进入诉讼、仲裁等法定程序；

（六）其他依法依规不予奖励的情形。

四、举报方式

可通过来电、来信等方式提交线索。

（一）举报电话：0457-2758688

（二）举报邮箱：dxalybjjjd@163.com

（三）来信地址：大兴安岭地区行政服务中心医保基金管理突出问题线索举报信箱

欢迎社会各界和广大群众积极参与监督举报，大兴安岭地区医疗保障局将依法保护举报人合法权益，对反映的问题线索认真核查，对发现的医保基金违规违法问题依规依纪依法进行处理，感谢您对医保基金管理突出问题专项整治工作的大力支持！